月经是女性生殖健康的“晴雨表”，其周期、经量、持续时间的规律性变化直接反映内分泌系统、生殖器官及整体健康状态。当月经周期偏离21-35天的正常范围，经量少于5ml或超过80ml，或伴随严重痛经、异常出血等症状时，即可判定为月经不调。这种常见的妇科问题可能由下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、器质性病变、全身性疾病或生活方式等多重因素引发。医生在诊断过程中需通过系统性评估，结合病史采集、体格检查、实验室检测及影像学检查等手段，逐步明确病因并制定个体化治疗方案。以下将详细解析月经不调的临床诊断路径，帮助患者了解医生如何进行综合判断。
病史采集是月经不调诊断的第一步，医生通过详细问诊获取患者的月经史、生育史、既往病史及生活方式信息，为后续检查提供方向。
医生会重点询问患者的初潮年龄、月经周期（从本次月经第一天到下次月经第一天的间隔天数）、经期持续时间（通常3-7天）、经量（可通过卫生巾使用量估算，正常单次经期使用10-20片卫生巾）及月经颜色、质地。对于月经不调的具体表现，需明确异常开始的时间（如青春期、育龄期或围绝经期）、周期波动范围（如是否<21天或>35天）、经量变化（如点滴出血或大量血块）、经期延长（超过7天）或缩短（少于3天），以及是否伴随痛经、乳房胀痛、情绪波动等症状。此外，需记录末次月经时间（LMP）及近期月经周期的规律性，例如是否存在连续3个周期以上的异常。
生育史中，医生会关注患者是否有妊娠经历、分娩方式、流产史（包括自然流产、人工流产次数及时间）、产后恢复情况（如是否出现产后大出血或闭经）。避孕方式的选择也至关重要，长期服用短效避孕药可能导致周期规律但经量减少，而宫内节育器（尤其是含铜节育器）可能增加经量或引起点滴出血。此外，紧急避孕药的频繁使用可能干扰下丘脑-垂体功能，导致短期月经紊乱。
全身性疾病如甲状腺功能异常（甲亢或甲减均可导致月经稀发或闭经）、糖尿病（可能引发血管病变影响子宫内膜血供）、慢性肝炎或肾病（影响激素代谢）、血液系统疾病（如血小板减少症或凝血功能障碍导致经量增多）等，均需详细记录。自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）可能累及卵巢功能，导致早发性卵巢功能不全。用药史方面，除避孕药外，抗精神病药物（如利培酮）、抗抑郁药（如氟西汀）、激素类药物（如糖皮质激素）及化疗药物等，均可能通过影响内分泌轴或直接作用于子宫内膜而导致月经异常。
医生会询问患者的体重变化（短期内体重骤增或骤减，如BMI<18.5或>28可能影响月经）、饮食习惯（过度节食、高糖高脂饮食）、运动强度（剧烈运动如马拉松可能导致闭经）、精神压力（长期焦虑、抑郁或应激事件）、睡眠质量及吸烟、饮酒史。环境因素如长期接触环境内分泌干扰物（如双酚A、邻苯二甲酸盐），可能干扰雌激素受体活性，引发月经紊乱。
体格检查通过全身及妇科检查，初步判断是否存在器质性病变或全身性疾病体征，为实验室检查提供线索。
身高、体重及BMI计算可提示营养状态，如BMI<17.5可能伴随神经性厌食导致的闭经，而肥胖（尤其是腹型肥胖）可能与多囊卵巢综合征（PCOS）、胰岛素抵抗相关。血压测量需关注是否存在高血压（可能与肾上腺疾病相关）。皮肤检查重点观察是否有痤疮、多毛（按Ferriman-Gallwey评分标准，评估唇周、下颌、胸背部等部位毛发分布）、黑棘皮症（颈后、腋下皮肤增厚发黑，提示胰岛素抵抗）、色素沉着（如乳晕、脐周加深，可能与多囊卵巢综合征或肾上腺皮质增生有关）。甲状腺触诊需检查大小、质地、有无结节，甲亢患者可能伴随甲状腺肿大及震颤，甲减患者则质地偏硬。乳房检查需注意是否有溢乳（非哺乳期乳汁分泌可能提示高泌乳素血症）、肿块或压痛。
妇科检查包括外阴、阴道、宫颈及子宫附件的视诊与触诊。外阴检查观察是否有异常赘生物、溃疡或色素改变；阴道检查评估阴道黏膜弹性、分泌物性状（如是否有脓性、血性分泌物）及酸碱度；宫颈检查通过窥器暴露宫颈，观察是否有糜烂、息肉、囊肿或接触性出血（需警惕宫颈癌前病变或癌变），必要时进行宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）及人乳头瘤病毒（HPV）检测。双合诊或三合诊可触及子宫大小、位置（前倾、后倾）、质地（如子宫肌瘤可能导致子宫增大、表面不规则）、活动度及压痛，附件区是否有肿块（如卵巢囊肿、输卵管积水）或增厚。对于未婚无性生活患者，需避免阴道窥器及双合诊，可通过直肠-腹部诊替代。
实验室检测是明确月经不调病因的核心环节，通过激素水平测定、血液生化检查及凝血功能评估，判断是否存在内分泌紊乱、器质性疾病或全身性问题。
基础性激素六项通常在月经周期第2-4天（卵泡期）空腹采血，包括促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）及泌乳素（PRL）。
甲状腺功能异常是月经不调的常见诱因，需检测促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）。正常TSH范围0.27-4.2 mIU/L，甲亢时TSH降低、FT3/FT4升高，可能导致月经稀发或闭经；甲减时TSH升高、FT3/FT4降低，常表现为月经过多或经期延长。代谢指标中，空腹血糖、胰岛素及糖化血红蛋白（HbA1c）可评估胰岛素抵抗状态，PCOS患者常伴随胰岛素水平升高（空腹胰岛素>15 μU/ml）及血糖异常。血脂检查（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）有助于判断代谢综合征风险，与月经不调的远期健康影响相关。
对于经量过多或经期延长的患者，需排除血液系统疾病，检测血常规（血红蛋白、血小板计数，判断是否贫血或血小板减少）、凝血功能（凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原），必要时检查凝血因子（如血友病相关因子）。若患者出现严重贫血（血红蛋白<80 g/L），需结合铁代谢指标（血清铁、铁蛋白、总铁结合力）判断是否为缺铁性贫血，常见于长期月经过多患者。
影像学检查可直观显示子宫、卵巢及盆腔结构，帮助发现子宫肌瘤、息肉、卵巢囊肿等器质性病变，是月经不调诊断的重要辅助手段。
经阴道超声（TVS）是评估盆腔器官的首选方式，适用于有性生活的患者，可清晰显示子宫内膜厚度（增殖期<10 mm，分泌期10-14 mm，绝经后<5 mm）、回声是否均匀（如内膜息肉表现为宫腔内高回声结节，带蒂或广基）、子宫肌层是否有肌瘤（肌壁间、浆膜下或黏膜下肌瘤，黏膜下肌瘤易导致经量增多）、卵巢大小及卵泡数量（PCOS患者单侧卵巢可见≥12个直径2-9 mm的窦卵泡，即“多囊样改变”）。对于无性生活者或需评估盆腔整体情况，可选择经腹部超声（需膀胱充盈）。三维超声能更精准测量子宫内膜容积及肌瘤与内膜的关系，提高微小病变的检出率。超声检查的最佳时间为月经周期第5-7天（卵泡早期），此时内膜较薄，利于观察宫腔病变。
当超声提示子宫内膜增厚、回声不均、宫腔占位（如息肉、黏膜下肌瘤）或异常出血原因不明时，需进行宫腔镜检查。该检查通过阴道将宫腔镜置入宫腔，直接观察宫颈管、子宫内膜形态、双侧输卵管开口，可在直视下对可疑病变（如息肉、肌瘤）进行活检或切除，同时评估宫腔粘连程度（常见于宫腔操作后，如人流术后闭经或月经量少）。宫腔镜检查一般在月经干净后3-7天进行，术前需排除急性炎症，术后可能有少量阴道出血，需注意预防感染。
对于疑似垂体病变（如泌乳素瘤导致高泌乳素血症），需进行头颅磁共振成像（MRI），可清晰显示垂体大小、是否有微腺瘤（直径<10 mm）或大腺瘤（直径≥10 mm）。CT检查因辐射较大，一般不作为首选。对于卵巢肿瘤（如怀疑卵巢颗粒细胞瘤分泌雌激素导致月经紊乱），可通过盆腔CT或MRI评估肿瘤大小、边界及与周围组织的关系，必要时结合肿瘤标志物（如CA125、HE4）辅助诊断。
对于常规检查无法明确病因的月经不调患者，需进行特殊检查以排除罕见病或功能性疾病。
对于青春期原发性闭经（16岁无月经来潮，或14岁无第二性征发育）或性发育异常（如乳房不发育、多毛、外生殖器畸形）患者，需进行染色体核型分析，排除特纳综合征（45,XO，表现为卵巢发育不全、身材矮小）、先天性肾上腺皮质增生（21-羟化酶缺乏，染色体为46,XX但男性化表现）等遗传性疾病。
适用于超声或MRI发现盆腔包块性质不明、疑似子宫内膜异位症（伴随痛经、性交痛，卵巢巧克力囊肿）或盆腔粘连的患者。通过腹腔镜可直接观察卵巢、输卵管、子宫表面及盆腔腹膜，对可疑病灶进行活检，明确诊断并同时进行治疗（如囊肿剥除、粘连松解）。
月经不调的病因复杂，需结合病史、检查结果进行系统性鉴别，常见病因可分为功能性、器质性、全身性及医源性四大类。
综合上述检查结果，医生会明确月经不调的具体病因，并制定个体化治疗方案，治疗目标包括调整月经周期、控制经量、缓解症状、保护生育功能及预防远期并发症（如贫血、子宫内膜癌）。
诊断需包含病因、临床表现及病理生理机制，例如：“多囊卵巢综合征（PCOS）：持续性无排卵，高雄激素血症，卵巢多囊样改变，伴随胰岛素抵抗”；“子宫内膜息肉：宫腔内良性赘生物，导致经期延长及经间期出血”；“甲状腺功能减退症：原发性甲减，TSH升高，FT4降低，引发月经过多”。
月经不调患者需定期随访，监测治疗效果（如周期规律性、经量变化）、激素水平（如PCOS患者需复查性激素、血糖、血脂）及子宫内膜厚度（尤其长期无排卵者，需预防内膜增生或癌变，可每3-6个月行超声检查，内膜>12 mm时需行诊刮或宫腔镜检查）。对于有生育需求的患者，需在调整月经周期后评估卵巢功能（如窦卵泡计数、AMH），必要时行促排卵治疗（如克罗米芬、来曲唑）。
月经不调的诊断是一个系统性过程，医生需通过“病史采集-体格检查-实验室检测-影像学评估-鉴别诊断”的路径，层层递进明确病因。患者在就诊时应详细记录月经周期变化、症状特点及生活习惯，主动配合医生完成各项检查，以便尽早明确诊断并接受规范治疗。同时，保持健康的生活方式（均衡饮食、规律作息、适度运动、情绪调节）对预防和改善月经不调至关重要，必要时需多学科协作（如妇科、内分泌科、血液科），实现对月经不调的全面管理。
